一、理赔申请流程：

　　1、线上申请：关注“东吴人寿微服务”微信公众号或下载“东吴人寿”App，依次点击微服务>我的苏惠保>苏惠保理赔>理赔申请类型，填写申请信息并上传理赔影像资料。

　　2、线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点申请理赔，线下网点点击查看。

　　二、理赔材料

　　【门诊和住院医疗费用】

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②大病保险结算单

　　(所在区域社保大病柜面打印，柜面清单详见表三)

　　③门诊病历、出院小结/出院记录

　　④领款人银行账号

　　⑤东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【特定高额自费药械费用】

　　1、特定高额自费药械直付领药流程

　　被保险人申请特定高额自费药械用药合理性审核通过之后，健康服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

　　(1)到店自取：

　　如被保险人选择自行前往指定药店领药，健康服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“苏惠保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表二。

　　(2)送药上门：

　　如被保险人选择送药上门服务，健康服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　2、理赔材料

　　(1)直付类：

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②门诊病历、住院病历

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结/出院记录、影像检查报告等)

　　③病理诊断报告

　　④免疫组化/基因检测报告

　　⑤药品处方

　　⑥东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　(2)报销类：

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②门诊病历、住院病历

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结/出院记录、影像检查报告等)

　　③病理诊断报告

　　④免疫组化/基因检测报告

　　⑤药品发票、费用清单

　　⑥领款人银行账号

　　⑦东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【重度恶性肿瘤住院津贴】

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②住院病历

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结/出院记录、影像检查报告等)

　　③病理诊断报告

　　④医疗发票/费用明细清单

　　⑤领款人银行账号

　　⑥东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【质子、重离子医疗费用】

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②门诊病历、住院病历

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结/出院记录、影像检查报告等)

　　③病理诊断报告

　　④医疗发票、费用明细清单(含质子、重离子治疗)

　　⑤领款人银行账号

　　⑥东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【CAR-T疗法药品费用】

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②门诊病历、住院病历

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结/出院记录、影像检查报告等)

　　③病理诊断报告

　　④药品处方

　　⑤药品发票、费用清单

　　⑥领款人银行账号

　　⑦东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【海外特定药品费用】

　　1、海外特药基本服务流程：

　　1)被保险人申请海外特药并用药合理性审核通过之后，健康服务专员确认被保险人目前情况，向客户提供全程1V1的特药服务。引导被保险人前往指定医院(根据国家规定具备引进海外特定药品资质的医院)就医。指定医院的医生根据被保险人病情体征，评估其是否符合使用保单内海外特定药品的医学条件，若被保险人的治疗方案涉及保单内海外特定药品，指定医院将根据国家规定政策向政府有关部门提交临床急需进口药品的申报流程，并在获批后，为被保险人进行海外特定药品的治疗方案的执行。

　　(2)药品采购垫付

　　健康服务商可对具备理赔资质的被保险人提供保单内海外特定药品的采购款垫付服务。

　　(3)药品报销

　　健康服务人员在跟进被保险人治疗方案的同时，指导被保险人提交理赔申请资料及服务授权资料，经确认资料完整、核验无误后，为被保险人提供药品报销服务。

　　2、理赔材料：

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　②门诊病历、住院病历

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结/出院记录、影像检查报告等)

　　③病理诊断报告

　　④免疫组化/基因检测报告

　　⑤药品发票、费用清单

　　⑥领款人银行账号

　　⑦东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【重要提示】

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明、受益人关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　三、注意事项

　　【受理理赔申请时效】

　　东吴人寿将迅速进行审核及必要的处理，及时做出理赔决定，一般案件在30日内结案，特别复杂案件在60日内结案。

　　【理赔结果通知】

　　若东吴人寿作出理赔给付的决定，将按照理赔申请人提供的银行账号，在10日内通过银行转账方式向被保险人支付理赔款;若东吴人寿作出不予赔付的决定，将在3日内向被保险人发出不予赔付决定通知书，并说明理由。

　　【指定医疗机构】

　　是指苏州市基本医保定点医院、定点社区卫生服务机构，以及符合大病保险补偿规定的定点零售药店。

　　【指定专科医生】

　　须满足以下条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　【特定高额自费药械指定药店】

　　特定高额自费药械的指定药店，具体参见文本附件二。在指定药店购药享受药品直付和送药上门服务，在指定医疗机构购药则只能享受事后报销，无法享受药品直付和送药上门服务。

　　【海外特定药品指定医院】

　　海外特药仅支持通过海南指定的六家医院进行申请(上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院(博鳌研究型医院)、博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、博鳌未来医院。)

　　注：指定医院范围根据博鳌乐城新成立医院及合作不定期进行更新。

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