【导语】：医保根据类型可分为职工和居民医保，根据就医类型可分为门诊和住院，具体的报销比例说明如下：
医保根据类型可分为职工和居民医保，根据就医类型可分为门诊和住院，具体的报销比例说明如下：
一、门诊报销
职工医保门诊报销比例：
1、参保人员符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用(不含门诊特定项目医疗费用)先通过职工医疗保险统筹基金。每一结算年度(每年1月至12月)内，在职职工(含灵活就业参保人员、领取失业保险金人员，下同)个人自付600元、退休人员个人自付400元后，在规定限额13000元内由职工医疗保险统筹基金按比例结付，其中C级医疗机构和药店限额3000元。
2、职工医疗保险统筹基金结付比例:在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构及定点零售药店就医的统筹基金支付比例分别为80%、75%、60%;退休职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构及定点零售药店就医的统筹基金支付比例分别为90%、85%、70%。
3、参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括:恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、家庭病床。
居民医保门诊结付办法：
1.从2021年医保结算年度起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付。
(1)老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在社区卫生服务机构 (包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同)及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付;在区(县)级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付;在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的，按35%的比例结付。
(2)在校(园)学生、少年儿童，在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，统一按65%的比例结付。
2、参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保验统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括:恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神碍、再生峰碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、儿童苯丙酮尿症。
二、住院报销
职工医保住院报销比例：
参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：
(1)4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;
(2)4万元以上的部分，统一按95%的比例结付，其中：参保人员住院和门诊特定项目累计在35万元以内的费用由基本医疗保险统筹基金按规定结付;
(3)35万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。
居民医保住院报销比例：
(1)学生和少年儿童，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段:累计在4万元以内的部分，医保基金结75%;4万元至10万元的部分，医保基金结付80%:10万元至20万元的部分，医保基金结付85%;20万元至35万元的部分，医保基金结付90%
(2)老年居民、失业人员和征地保养人员，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直按进入相应结付段:累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%:4万元至10万元的部分，医保基金结付80%:10万元至20万元的部分，医保基金结85%，20万元至35万元的部分，医保基金结付90%。
3、连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
4、参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线:超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付
5、城乡居民基本医保统筹基金按上述比例结付后，满足大病保险保障及医疗实时救助基金保障的费用按相应规定结付(参考大病保险保障及实时医疗救助保障具体结付办法)，剩余部分个人承担部分。
温馨提示：微信搜索并关注【苏州本地宝】公众号，聊天对话框回复【医保】即可获取苏州医保最新消息、医保便民银行网点、参保指南、办事大厅入口等！
