一、结付标准

　　从2021年医保结算年度起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付:

　　1.老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同)及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付;在区(县)级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付;在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的，按35%的比例结付。

　　2.在校(园)学生、少年儿童，在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，统一按65%的比例结付。

　　二、结付办法

　　参保人员持本人社会保障卡、病历，在定点医疗机构门诊就医，只需支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构按规定结算。

　　三、注意事项

　　1.参保人员门诊就医购药时，应当主动出具本人社会保障卡、病历;购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代办的，代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

　　2.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所)门诊就医，每日实时划卡结算不得超过3次(超过3次的，医疗保险基金不予结付)﹔单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

　　3.参保人员患有重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍)、再生障碍性贫血、血友病，或需进行尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗，或拟行单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的，可在按规定办妥门诊特定项目诊断认定和登记确认手续后，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

　　4.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助;对经批准享受器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受2000元限额限制，其门诊医疗费用自负部分分别由医疗救助资金按85%、90%、95%的比例予以补助。

手机访问 苏州本地宝首页