苏州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

　　一、统一参保登记

　　参加职工基本医疗保险的用人单位在职职工同步参加生育保险。

　　医疗保险经办机构做好生育保险参保登记工作，要将所有用人单位及其职工纳入生育保险覆盖范围，结合全民参保登记计划摸清底数，实现应保尽保。

　　二、统一基金征缴和管理

　　将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。

　　并入后的用人单位职工基本医疗保险费率，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定，个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员参加职工基本医疗保险仍按原职工医疗保险费率缴费，并按原规定享受相关医疗费用待遇。

　　三、统一医疗服务管理

　　两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。

　　医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

　　进一步深化支付方式改革，全面实行住院分娩和计划生育手术的医疗费用按病种付费、产前检查按单元付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。参保职工产前检查的医疗费用，由定额一次性补贴调整为直接划卡结算。

　　产前检查按照医疗保险门诊特定项目方式进行管理。待遇标准由医疗保障部门另行制定。

　　四、统一经办和信息服务

　　两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。

　　生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。

　　简化生育保险待遇支付相关材料。

　　职工未就业配偶没有参加社会基本医疗保险的，享受待遇时，应提供男职工的社会保障卡，夫妻双方结婚证及身份证，配偶未就业、未参保的诚信承诺，以及出院小结、生育状况证明或符合计划生育政策的证明材料，住院费用明细清单、医疗费发票。

　　五、确保职工生育期间的生育保险待遇不变

　　参加生育保险的职工享受生育保险待遇和生育津贴支付标准按照《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《江苏省人口与计划生育条例》《江苏省职工生育保险规定》《苏州市职工生育保险管理办法》等文件的规定执行，所需资金从两项保险合并实施后的职工基本医疗保险基金中支付，确保两项保险合并实施后参保职工生育保险待遇不变。严格执行国家和省的规定，不得超范围支付生育保险待遇，不得列支非生育保险基金支付项目。

　　严格生育保险待遇领取条件。职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由职工基本医疗保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由职工基本医疗保险基金支付。

　　六、确保制度可持续

　　各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力。

　　要加强生育保险运行风险管理，将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响，纳入基金运行分析，加强形势研判，增强风险防范意识和制度保障能力。

　　七、确保政策平稳衔接

　　居民基本医疗保险的参保人员发生的符合规定的生育医疗费用由居民基本医疗保险基金支付。

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