苏州医保异地就医省内联网结算办理指南

2017年1月1日起,符合条件的三类人员可在苏州申请办理异地就医联网结算。省外异地安置退休人员住院就医结算也将实现异地联网结算。

办理条件

温馨提示:

目前,苏州已实现大市范围“漫游”,目前正在进行省内异地就医联网系统调试,苏州与无锡之间已实现“样本参保人员”实时划卡就医,待条件成熟后,苏州市将按照统一部署,逐步实现省内异地就医“漫游”。


城镇职工基本医疗保险、城镇(乡)居民基本医疗保险参保人员中,有下列情形之一的均可申请办理异地就医联网结算。

(1)异地安置退休人员;

(2)异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员;

(3)因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

上述(1)和(2)情形者,简称“长期驻外人员”。

办理材料

符合长期驻外条件的参保人员:

1、社保卡

2、《基本医疗保险异地就医登记表》

因病情需转外就医的参保人:

1、社保卡

2、由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》

办理流程

1、登记备案

参保人持相关材料至苏州社保基金管理中心办理手续,苏州社保基金管理中心审核后,将确认的异地就医人员相关信息及时上传至省异地就医联网结算平台(以下简称“省平台”)。

2、信息变更

(1)异地就医人员的待遇享受状态如发生暂停、恢复、终止等变更,参保地经办机构应及时上传至省平台。

(2)长期驻外人员如发生异地居住地等信息变更,或转外就医人员在异地治疗期间需再次转院治疗的,均需将相关信息提交至参保地经办机构办理变更手续。

(3)就医地经办机构应每日从省平台下载异地就医备案人员、联网定点医疗机构等信息,确保参保人员即时就医。参保人员无需到就医地经办机构办理人员信息加载。

3、就医及服务规范

(1)长期驻外人员办理异地就医登记手续后,可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。

(2)转外就医人员在参保地办理异地就医手续时,应确定1家异地联网定点医疗机构就诊。需再次转院的,应按参保地规定办理相关手续。

(3)异地就医人员应持社会保障卡到定点医疗机构就医,遵循就医地医疗机构医疗规程和服务规范。

(4)就医地定点医疗机构应为异地就医人员提供优质的医疗服务,同时要对异地就医人员进行身份识别,防范冒名就医等欺诈行为发生。

4、费用结算与支付

(1)异地就医人员就医时按参保地政策直接结算,定点医疗机构提供相应的结算清单。应该由个人负担的部分,由个人按规定结清;应该由个人帐户及统筹基金支付的部分,由就医地经办机构与定点医疗机构代为结算。

(2)省平台每日生成前日结算数据,由市级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对帐确认操作。如核对发现数据问题,则可通过省平台对问题数据进行纠错处理。

(3)由就医地经办机构代为结算的异地就医费用,经过省平台每月进行清算,按实际差额结付。

省平台于每月2日前生成上月经办机构间清算明细及汇总统计数据;各地经办机构于5日前,根据省平台提供的明细及汇总数据,完成异地就医发生医疗费用的核对工作,确认清算信息;

10日前省平台生成各市差额结算数据;

15日前各差出的经办机构将应支付异地就医差额费用汇至省医疗保险基金管理中心(以下简称“省医保中心”),经省医保中心核对后,于20日前分汇至各应差进的经办机构。

市级经办机构负责对辖区内各经办机构异地就医费用进行清算。

办理地点

苏州市社会保险基金管理中心

地址:苏州市十梓街548号 电话:0512-65214841

上班时间:周一至周五,上午08:30-11:45、下午13:00-17:00

办理时限

费用结算每月清算一次。

 

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