苏州医疗保险住院报销指南

【导语】:办事说明:医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。发生保险责任责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

报销比例

城镇职工医保

苏州市城镇职工医疗保险报销比例

城镇居民医保

苏州市城镇居民医疗保险报销比例

大病保险

职工医保:2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。

居民医保:2万元以上至4万元部分,支付50%;4万元以上至6万元部分,支付55%;6万元以上至8万元部分,支付60%;8万元以上至10万元部分,支付65%;10万元以上部分,支付70%。

报销范围

城镇职工医疗保险

1、门诊统筹

2、门诊慢性病

3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助

4、门诊特定项目

5、精神疾病门诊、住院

6、家庭病床

7、住院

8、大病医疗救助

9、住院医疗费用二次补助

苏州城镇职工基本医疗保险报销范围详解

城镇居民医疗保险

1、普通门诊。

2、门诊大病。“居民”包括恶性肿瘤放化疗(仅指放化疗,一般为6个月)、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗三种门诊大病。“学生儿童”还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮,共六种门诊大病。

患有门诊大病的参保居民,需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》,到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

3、住院。

4、意外伤害。“学生儿童”因意外伤害发生的门诊医疗费用,按照住院基金支付比例支付,凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。

5、住院医疗费补助。

6、生育。符合生育规定的参保居民,应凭“南京市民卡”、结婚证、社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明,先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续。就诊时须出示“南京市民卡”,发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。

7、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。

大病保险:

参保人员在一个自然年度内(大学生为一个学年),发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用(下同),在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。

报销材料

1、现场结算:参保人身份证/社会保障卡

2、零星报销:费用先由个人垫付,并在出院后三个月内持下列有关资料到参保所在社保机构办理住院医疗费报销手续。

(1)参保人身份证原件及复印件。

(2)代办人身份证原件及复印件。

(3) 医疗机构出具的以下资料:财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件、加盖医疗机构印章的出院小结原件,门诊病历原件及复印件(仅针对门(急)诊抢救的情况)。

(4)参保人的社会保障卡。如参保人未领取或未激活社会保障卡的,须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。

(5)转往市外医疗机构的,提供《苏州市基本医疗保险参保人员转院备案表》或《苏州市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表》。

(6)社保机构要求提供的其他证明。

报销流程

1、 现场结算

(1)入院流程:参保人凭本人社会保障卡或身份证(儿童可提供户口薄)办理社保登记手续-→到病房住院。

(2)出院流程:医生安排出院-→凭本人社会保障卡或身份证(儿童可提供户口薄)以及医院要求的资料到住院收费处办理出院结算手续。

2、零星报销

(1)审核参保人提交资料;

(2)符合要求后,按文件要求及三大目录标准进行核算;

(3)相关资料录入医保系统,有系统自动结算

(4)打印基本医疗保险费用结束清单

(5)办理人确认并签收

报销地点

苏州市社会保险基金管理中心

地址:苏州市十梓街548号 电话:0512-65214841

苏州各区、县级市社会保险基金管理中心一览

上班时间:周一至周五,上午08:30-11:45、下午13:00-17:00

 

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